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Votre accident du travail est déclaré. L’assurance, vous indemnisera-t-elle ?

​Qu'advient-il de la déclaration ?

L'assureur examine si les faits déclarés correspondent et satisfont aux dispositions de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail.

Il y a trois possibilités :

  1. Votre accident répond parfaitement à la définition d'un accident du travail ou d'un accident sur le chemin du travail. Vous recevez alors l'avis que votre dossier est accepté. Que se passe-t-il ensuite ?
  2. Votre accident ne répond pas à un ou plusieurs éléments de la définition. Votre dossier est alors refusé et vous recevez une lettre en ce sens. Que pouvez-vous encore faire ?
  3. Certains éléments manquent encore et c'est la raison pour laquelle aucune décision ne peut temporairement être prise. L'assureur émet donc des réserves. Que pouvez-vous et devez-vous faire ?
 

Si AXA est l'assureur accidents du travail ...

Quelques jours après la déclaration d'accident, vous recevrez un avis de réception par écrit comprenant :

  • la situation de votre dossier (accepté, refusé ou sous réserve)
  • le numéro de votre dossier (07-xx-xxxxxx-xx)
  • les coordonnées du gestionnaire de votre dossier

Votre numéro de dossier et les coordonnées figureront d'ailleurs sur toute la correspondance relative au dossier.
Votre gestionnaire est joignable par téléphone pendant les heures de bureau.

Votre dossier est accepté en tant qu'accident du travail. Que se passe-t-il ensuite ?

L'assurance accident du travail intervient pour l’indemnisation de votre incapacité temporaire de travail et des frais médicaux.
Vous ne devez alors pas contacter votre mutuelle.

Votre dossier est refusé en tant qu'accident du travail. Que pouvez-vous encore faire?

La mutuelle est automatiquement informée par l’assureur du fait que l’événement déclaré a été refusé en tant qu'accident du travail. Il est malgré tout préférable que vous la contactiez personnellement pour la prise en charge de votre incapacité de travail temporaire et des frais médicaux pour autant que vous remplissiez les conditions d'indemnisation prévues par la loi sur l'assurance maladie-invalidité. 

Pouvez-vous contester le refus de l'assureur et comment?

Oui, si vous estimez que l'assureur a négligé certains éléments :

  • Prenez contact avec l'assureur et transmettez-lui d'éventuelles données supplémentaires.
  • L'assureur réexaminera le dossier sur la base de ces nouvelles données et vous tiendra au courant de sa décision définitive.

L’assureur maintient sa décision et vous ne l'acceptez pas davantage ?

Vous pouvez alors porter l'affaire devant le Tribunal du travail de votre domicile :

  • Les frais de procédure sont pris en charge par l'assureur.
  • Vous pouvez vous faire représenter par votre organisation syndicale ou un avocat (les honoraires de ce dernier sont à votre charge). 

Que se passe-t-il alors et que pouvez et devez-vous faire en attendant ?

  • Votre mutuelle est informée automatiquement que votre accident est sous réserve et qu'aucune décision n'a donc encore été prise. Il est toutefois préférable que vous la contactiez personnellement.
  • Votre mutuelle prend alors à sa charge l’indemnisation de votre incapacité temporaire de travail et des frais médicaux en attendant la décision définitive de l'assureur pour autant que vous remplissiez les conditions d'indemnisation prévues par la loi sur l'assurance maladie-invalidité.
  • De son côté, l'assureur procède à une enquête administrative et/ou mandate un médecin-conseil pour un examen médical. Dès réception des informations supplémentaires, l’assureur prend une décision.

Conseils utiles !

  • Envoyez toujours une copie des certificats médicaux d'incapacité de travail à l'assureur à l’attention du médecin-conseil; et ce, aussi lorsque votre accident est toujours   'sous réserve'.
  • Répondez rapidement au questionnaire de l'assureur ou à la convocation de l'inspecteur ou du médecin-conseil. Plus vite vous répondez, plus rapide sera la décision.
  • Mentionnez votre numéro de dossier sur toute votre correspondance (mails, lettres, factures, frais, ...).
  • AXA est l'assureur ? Vous pouvez aussi envoyer les documents à ap.sin@axa.be.
    Attention : vous devez toujours envoyer les documents ORIGINAUX des frais et factures !

Pour une lecture correcte de ce guide, vous devez savoir ce qui suit

  • Les lésions, l’incapacité de travail et les frais, dont question dans ce guide, doivent être la conséquence directe d'un accident du travail ou d'un accident sur le chemin du travail reconnu.
  • Au lieu des mots « 'Assurance loi accident du travail », nous utilisons, dans le texte, les mots « 'assurance contre les accidents du travail » ou encore simplement le mot « assurance ». Les mots « Assureur-loi accidents du travail » deviennent alors « assureur accidents du travail » ou « assureur ».
  • Par les termes « accident du travail », nous entendons aussi bien les accidents du travail que ceux sur le chemin du travail sauf lorsque nous le précisons autrement.