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En cas d'hospitalisation d'un de vos employés, le tiers payant peut vous aider !

visuel article environnement de travail Le tiers payant en Belgique, c’est le système par lequel l’organisme assureur verse directement aux prestataires de soins le montant de l’intervention de l’assurance dans le prix de revient des honoraires. La mutualité est donc le tiers – par rapport à la relation soignant-soigné – qui paie les honoraires, d’où le nom de ‘tiers payant’.

Pour le patient, c’est tout bénéfice, puisque, contrairement à la perception des honoraires au comptant, le tiers payant ne le force pas à avancer le prix total de ses soins : il ne doit débourser que le montant réellement à sa charge – ce qu’on appelle le ticket modérateur ou quote-part personnelle.

Allô, docteur, tiers payant ?

Chez le médecin généraliste, le tiers payant est l’exception plutôt que la règle : il n’est tenu de l’appliquer qu’à ceux de ses patients qui bénéficient de l’intervention majorée (BIM), et seulement s’ils viennent le consulter à son cabinet, pas en cas de visite à domicile. Par ailleurs, le patient qui décide d’ouvrir chez son généraliste un dossier médical global (DMG) rassemblant toutes ses informations médicales peut demander l’application du tiers payant sur les 30 euros (intégralement remboursables par sa mutualité) que coûte cette opération. Et le médecin ne peut pas la lui refuser.

Interdiction, dérogation

À cela près, l’application du tiers payant est en principe interdite pour les prestations de santé du médecin généraliste (consultations, visites, avis…), sauf pour les actes techniques dont ses patients ont besoin. Illogique ? Pas tant que ça, si on considère que c’est le patient qui prend l’initiative de consulter le médecin, tandis que les actes techniques découlent d’une initiative du praticien. De plus, en dépit de l’interdiction, le médecin généraliste peut appliquer le tiers payant dans certaines situations exceptionnelles, par exemple lorsque son patient est dans une situation financière difficile, ou qu’il possède le statut ‘affection chronique’ ou ‘ patient palliatif à domicile’.

Tiers payant et le pharmacien

À la pharmacie, le tiers payant fonctionne pour tous, mais seulement, bien entendu, sur les médicaments prescrits et remboursés. Comme le patient bénéficie de l’intervention de l’INAMI , il ne doit payer que le ticket modérateur : c’est le pharmacien qui avance la somme nécessaire, laquelle lui est ensuite remboursée directement par l’intermédiaire de la mutualité. Comme le médecin généraliste, le pharmacien peut vérifier les données d’assurabilité du patient via MyCareNet.

Le tiers payant en cas d’hospitalisation

Mais c’est évidemment en cas d’hospitalisation que le système du tiers payant donne toute la mesure de son utilité. D’application pour tout le monde, il n’empêche pas l’hôpital de réclamer un acompte lors de l’admission et, éventuellement, au début de chaque semaine, mais cet acompte est limité par des plafonds légaux : 150 € par semaine en chambre commune et à deux lits (50 € pour les BIM), augmentés de 7 fois le supplément journalier de la chambre choisie pour les patients en chambre particulière. Pour le reste,  la mutualité paie directement à l’hôpital une partie des frais liés au séjour et au traitement du patient, qui ne doit régler que le ticket modérateur (également remboursé aux BIM) et les suppléments éventuels, c’est-à-dire les sommes facturées en plus du montant officiel si le patient a opté pour une chambre individuelle. Après son retour chez lui, le patient reçoit de l’hôpital, en plus d’une facture détaillée, un ‘Résumé des frais à votre charge’, où, dans chaque rubrique, les coûts sont subdivisés en trois parties : ‘À charge de la mutualité’, ‘À charge du patient’ et ‘Supplément’.  

Des soucis en moins pour le collaborateur et l’employeur

Si le système du tiers payant réduit considérablement l’effort financier imposé au patient, l’employeur peut l’alléger encore en contractant, au bénéfice de ses collaborateurs hospitalisés ou atteints d’une maladie grave, une assurance collective d’hospitalisation et/ou une assurance complémentaire santé, dont la couverture est souvent si large que le travailleur est libéré de tout souci. Quand on sait que, chaque année, 1 Belge sur 7 est hospitalisé et que les dépenses de santé ne cessent de croître, ces assurances constituent un plus non négligeable, susceptible d’influencer positivement la motivation et l’engagement de vos collaborateurs.

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